FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NO. REGISTER                                 : 141577

MASUK RS TANGGAL, JAM         : 9 November 2014, 09.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG                    : BPM (Bidan Praktek Mandiri)

I.              PENGKAJIAN DATA, Oleh: BPM                 Tanggal/Jam: 9-Nov-2014/09.00 WIB

A.    Biodata                    Ibu                                        Suami

1.       Nama              :Ny. R                                                  Tn. M

2.       Umur              : 26 Tahun                               30 Tahun

3.       Agama            : Islam                                     Islam

4.       Suku/bangsa   : Indonesia                              Indonesia

5.       Pendidikan     : SMA                                     S1 Pendidikan

6.       Pekerjaan        : Ibu RT                                   Guru

7.       Alamat           : Sleman Yogyakarta                Sleman Yogyakarta

  No.21 Blok.D                        No.21 Blok.D

                               

B.     Data Subjektif

1.       Alasan kunjungan saat ini

Ibu mengatakan sering mengalami kencing pada malam hari dan pola istirahat terganggu.

2.       Riwayat kehamilan ini

a.       Riwayat menstruasi

HPM:       Maret                           HPL: Januari

Menarche umur:   13        tahun, siklus: ±   28           hari, lama:    ± 7        hari,

Banyaknya:   8 cc,    warna:  merah kehitam-hitaman       keluhan:  tidak ada nyeri

b.       Tanda-tanda kehamilan

Ibu mengatakan telat menstruasi di awal bulan April

c.       Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 20 kali

d.      Keluhan yang dirasakan

Ibu mengatakan sering BAK saat malam hari, ibu mengatakan pola istirahat terganggu

3.       Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a.       Pola nutrisi                       Makan                                     Minum

Frekuensi             3 x /hari                                   8 liter/hari

Macam                 nasi, sayur                                air putih, susu,teh,jus buah

Jumlah                  1 porsi                                     8 gelas

Keluhan               tidak ada                                 tidak ada

Pantangan            bau                                          tidak ada

b.       Pola eliminasi                   BAB                                        BAK

Frekuensi             2 x /hari                                   5 x / hari

Warna                  feces kuning                            kuning pekat

Bau                      khas feces                                khas urine

Konsistensi          lembek                                     cair

Jumlah                  ...........................................     ......................................

c.       Pola aktivitas

Kegiatan sehari-hari         : ibu rumah tangga, ibu mengatakan sering jalan-   jalan pagi hari

Istirahat/tidur                   : 4 s/d 5 jam/hari

Keluhan                           : pola istirahat terganggu semenjak hamil karena keadaan bayi sudah mulai membesar dan saat malam hari mengalami BAK berlebihan.

Seksualitas                       : Frekuensi 4 x dalam 1 minggu

                                           Keluhan tidak ada

d.      Imunisasi

TT 1 Caten tanggal  19 januari 2014

TT 2  tanggal  12 April 2014

4.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tgl lahir	Umur kehamilan	Jenis persalinan	penolong	Komplikasi	Jenis kelamin	BB lahir	laktasi	komplikasi
Hamil anak I	-	-	-	-	-	-	-	-	-

5.       Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		tanggal	Oleh	tempat	keluhan	tanggal	oleh	tempat	alasan
	-	-	-	-	-	-	-	-	-

6.       Riwayat kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita

        Tidak ada

b.       Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

Tidak ada

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan dari keluarga tidak memiliki garis keturunan anak kembar.

Ibu mengatakan dari pihak suami tidak memiliki garis keturunan anak kembar

d.      Kebiasaan-kebiasaan

Merokok: tidak ada

Minum jamu-jamuan: tidak ada

Minum-minuman keras: tidak ada

Makanan/minuman pantang: tidak ada

C.     Data Objektif

1.       Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum  baik                   kesadaran compus metis

b.       Tanda vital

Tekanan darah     : 110/70 mmHg

Nadi                     : 78 x/menit

Pernafasan           : 20 x/menit

Suhu                     : 36,7°C

c.       BB/TB/LLA        : 70 Kg/163 cm/24 LLA

d.      Kepala dan leher 

Oedem wajah       : tidak ada

Cloasma gravidarum  + / -

Mata                     : kunjungtiva = merah muda

                               Tidak trapismus ( juling)

Mulut                   : tidak terdapat stomatitis (sariawan)

                               Bibir berwarna merah muda

Leher                                : tidak ada pembesaran pada leher (kelenjar limfa,    parotis, tiroid)

e.       Payudara

Bentuk                 : bulat dan simetris

Puting susu          : menonjol

Colostrum            : belum ada

f.        Abdomen

Bentuk                 : bulat melendung

Bekas luka           : tidak ada

Strie gravidarum  : terdapat di bagian bawah pusar

Palpasi Leopold  

Leopold I                         : pada fundus ibu teraba bulat,lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II           : ka = teraba kecil-kecil banyak, ki = teraba keras,  panjang seperti papan (punggung)

Leopold III          : bagian terendah janin teraba bulat

Leopold IV          : kedua tangan masi bertemu

Osborn test          : tidak di lakukan

TBJ                      : 24 – 12 =  12  x 155 = 1860 gram

Auskultasi DJJ     : Punctum maksimum .................................................

  Frekuensi:      139  kali per menit (.... / .... / ....)

g.       Tangan dan kaki

Oedem                 : -

Varices                 : -

Reflek patela        : +

Kuku                    : merah muda

h.       Genetalia luar      

Tanda chadwich  : -

Varices                 : -

Bekas luka           : -

Kelenjar bartholini: -

Pengeluaran         : -

i.         Anus                   

Hemoroid             : ...................................................................................

2.       Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu)

Distansia Spinarum    : -               cm

Distansia Cristarum    : -               cm

Distansia Boudelogue: -               cm

Ukuran Lingkar panggul: -           cm

3.       Pemeriksaan Panggul Dalam (bila perlu)

      -

4.       Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan Laboratorium

Darah, tanggal:               

Hasil -

Urine, tanggal:

Hasil -

b.       Pemeriksaan Radiologi

USG/foto rontgent/NST/amniosintesis, tanggal:

Hasil -

c.       Catatan Medik lain

-

II.           INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Ny R umur 26 tahun G1,P0,A0,AH0,UK 27 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, memanjang,presentasi kepala belum masuk panggul

Data Dasar:

DS :

-ibu mengatakan bernama Ny R umur 26 tahun

 - ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya

-ibu mengatakan hphtnya tanggal 2 April 2014

DO :

                   Keadaan umum  baik                   kesadaran compus metis

                   Tanda vital

       Tekanan darah      : 110/70 mmHg

       Nadi                     : 78 x/menit

       Pernafasan            : 20 x/menit

       Suhu                     : 36,7°C

Hasil keadaan umum: baik

B.     Masalah

Tidak ada

Data Dasar:

      Tidak ada

C.     Kebutuhan

Tidak ada

III.        IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANAN

A.    Diagnosa Potensial

-

B.     Masalah Potensial

-

C.     Antisipasi

-

IV.        MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN

A.    Mandiri

-

B.     Kolaborasi

-

C.     Merujuk

-

V.           RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH, tanggal 9 November 2014 jam 11.00 WIB

a.              Beritahu ibu hasil pemeriksaannya

b.             Beritahu ibu tentang ketidak nyamanan yang dialami ibu dan cara mengatasinya.

c.              Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan.

d.             Menganjurkan ibu untuk memperbanyak minum disiang hari dan mengurangi minum dimalam hari

VI.        IMPLEMENTASI Tanggal 9 November 2014 jam 11.30 WIB                                  

a.       Dengan memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu, agar ibu mengetahui kondisinya dan lebih bisa menjaga dngan baik serta meningkatkan kesehatannya  jika kondisinya menurun

b.      Dengan memberitahu ketidak nyamanan pada ibu. Ibu bisa lebih tenang dan tidak terlalu was-was serta membuat ibu lebih terlatih jika masalah itu datang lagi

c.       Dengan memberitahu ibu tentang bahaya kehamilannya maka ibu dapat mengantisipasi akan gangguan-gangguan yang bisa dicegahnya

d.      Dengan menganjurkan ibu untuk banyak minum disiang hari dan mengurangi minum dimalam hari agar tidak mengganggu pola istirahat ibu dimalam hari karena sering BAK

VII.     EVALUASI Tanggal 9 November 2014 jam 12.00     

a.       Ibu sudah tau tentang hasil pemeriksaannya

b.      Ibu sudah tau tentang cara mengatasi ketidaknyaman pada saat kehamilan

c.       Ibu sudah tau tentan bahaya-bahaya kehamilan yang bisa dicegah

d.      Ibu sudah tau bagaimna mengatur pola istirahatnya terutama saat hamil dan  gangguan BAK pada malam hari.